門診手術、住院手術理賠大小事，申請手術理賠不可不知！

許多人每年花了很多錢繳納保險費，但卻不曾認真了解自己的保單條款，特別是手術理賠的部分，往往到了要申請理賠時，才知道自己買的保單竟然不理賠！

為了幫大家更了解保險手術理賠，以下幫大家整理門診手術、住院手術理賠應注意的大小事，包含門診手術與住院手術的差別、手術理賠期限與金額、手術理賠注意事項、常見手術理賠案例，以及有理賠門診手術的保險推薦，提供給大家作參考。

1.手術理賠應注意 2 大眉角

在保險理賠的過程中，「手術理賠」是最常出現爭議的，以下整理大家必學、避免手術理賠爭議的 2 大眉角供大家參考：

了解門診手術和住院手術差別很大

常見的手術類型主要分為「門診手術」和「住院手術」2 種，而 2 者主要差異如下：

• 門診手術：當日即可完成且不必住院的手術，術後即可直接回家休養。如白內障手術、息肉切除手術、子宮肌瘤切除手術、輸卵管外孕手術等。
• 住院手術：相對於「門診手術」，「住院手術」通常較為複雜，手術後會需要住院觀察術後恢復的情形以及是否有併發症等，待病患狀況確定穩定後，才可以出院。如胎位不正剖腹生產、闌尾炎、子宮肌瘤腹腔鏡手術等。

診斷書上「手術」和「處置」理賠大不同

並不是只要診斷書上有寫「手術」，就一定可以符合手術保險金的理賠要件，例如在門診所實施的手術與處置，因為都是在門診即可治療，所以常常會被大家所誤解。但其實不少醫療險的保單條款，「手術」都是參照《全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準》第二部第二章第七節(以下簡稱2-2-7條款)，只有此範圍內才可以申請手術保險金的理賠。

最容易引起大家誤會和產生爭議的是，有時候診斷書上明明寫了「XX術」卻無法理賠手術保險金，這是由於許多人都誤以為門診所為之治療都係手術，但是否屬保單條款定義的手術，仍需視其是否屬於2-2-7條款的範圍，如果非屬2-2-7條款範圍，即無法獲賠手術保險金，表示該治療僅屬「處置」，也就是《全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準》第二部第二章第六節(俗稱2-2-6條款)的範圍，只有在保單條款中有賠付處置保險金的項目時，才能獲賠，大家不可不知。

有關常見在門診即可治療之處置與手術的差異，請參閱下表：

想了解更多請看：《全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準》

從上述應注意的 2 大眉角可以發現，手術理賠的爭議之所以會常出現，主因在於大眾對保單條款中的名詞定義及理賠範圍等，並不是很清楚。
建議大家在購買醫療保險時，一定要仔細閱讀保單條款，確定保單的給付項目包含哪些、有沒有包含處置項目，才能減少後續的糾紛喔！

2.「處置」、「門診手術」、「住院手術」理賠金額大約多少？

處置、門診手術、住院手術的理賠，須視各家保險公司的保單條款，除了須確認是否為給付項目外，保險金的計算方式也可能有所不同，即使是同家保險公司，早期手術列表也可能與現在不相同，故如想詳細了解是否理賠仍須實際詳讀保單條款，了解商品的給付項目及要件等。

以投保友邦人壽醫路友保定期健康保險，住院日額2,000元為例，「特定處置治療」、「門診手術」和「住院手術」所包含之項目及理賠金額舉例如下：
                                                                                                      (新台幣/元)

3 常見手術理賠糾紛案例分享

以下整理 3 個常見的手術理賠案例糾紛，讓大家可以更清楚了解，購買醫療保險商品時應留意得注意事項有哪些： 

(1)門診切片手術理賠被拒

案例：

張小姐因醫師診斷疑似有乳房腫瘤，而接受「超音波定位下腫瘤粗針切片術」，隨後她向保公司申請門診手術保險金，但保險公司以張小姐所接受的切片手術屬「處置」項目非屬保單條款所約定之門診手術範圍，故無法理賠。

保戶應注意事項：

門診切片手術究竟是否能理賠，須視「保單條款中理賠的範圍」而定。以上述案例的「超音波定位下腫瘤粗針切片術」來看，該切片手術並不是「治療」，亦不屬於2-2-7的手術範圍，僅能被歸類為「處置」，如果要獲得理賠，則尚須保單條款的給付項目包含「處置保險金」。
所以其實有許多我們「認為」是手術的醫療行為，並不符合保險理賠中的「手術」定義，如果需要規劃醫療險保單，也要注意「處置」是否納入理賠範圍，保障才會更全面。

(2)保單條款的除外責任

案例：

張先生購買了一張醫療險，保單條款上載明手術理賠包含「門診手術」和「住院手術」，一年後，張先生因牙周病做了「牙周翻瓣手術」，隨後向保險公司申請保險金卻遭到拒賠，原因是該保單條款中有「排除牙齒手術條款」。

保戶應注意事項：

有些醫療險保單條款，會排除某些特定項目的理賠，其中，「牙齒手術」就是很常見的一種。除此之外，有些保戶在投保前已罹患的疾病，之後若有發生與該疾病相關的手術，通常也會無法獲得理賠。
另外，本案例提到的「牙周翻瓣手術」，雖然有「手術」字樣，且有「麻醉、切割、縫合」的醫療行為，但因不屬於《全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準》第二部第二章第七節的手術範圍，故許多醫療保險並不理賠。

(3)超過請求權時效遭拒賠

案例：

汪女士在 2015 年 1 月做完門診手術後，隨即將門診手術理賠所需的相關文件備妥，並交給保險公司，但過了很久都沒有看到保險金入帳，隨後汪女士打電話到保險公司詢問進度，得到的回應都是「處理中」。
之後，汪女士在 2016 年 1 月向「金融評議中心」申請評議，但因為雙方無法達成共識，因此事情沒有解決，一直到 2017 年 3 月，汪女士才正式向法院提出訴訟。
最終，法官以被保險人必須在於得請求之日起 2 年內向保險公司提出申請，超過2年請求權即罹於時效為由，判決保險公司可不必支付保險金。

保戶應注意事項：

依《保險法》規定，保險金請求權之消滅時效為 2 年，保戶必須在得請求之日起2 年內向保險公司提出申請，超過 2 年保險公司可不必理賠。另外依保險法規定，保險公司收到完整的理賠文件申請的 15 天內應給付保險金，如超過15天未賠付則須一併給付延滯利息。
而當保戶送出文件後 15 日仍未收到保險金，就要開始積極向保險公司追蹤，如果是因為理賠金有爭議、雙方無法達到共識，一定要在 2 年內向法院提起訴訟，否則就會像案例中一樣，被法院判決保險公司可不必支付保險金。

4.有理賠處置、住院手術、門診手術的保險推薦

友邦人壽醫路友保定期健康保險 (AHS)

保險商品特色：

1. 住院、手術、意外、壽險保障一次具備！
2.  門診手術每次給付2,000元(註3)，創傷縫合處置每次最高給付2,000元(註8，創傷之傷口需>=5公分)，都有保！
3. 如大腸息肉切除、黃斑部雷射術、心導管檢查合併支架置放術、癌症新療法的電腦刀、X光刀照射治療等20項特定處置治療(註1)，都保障，另針對20 項重大手術(註4)加碼保障，自費醫療沒煩惱！
4. 住院一天最高給付$9,000元(註9)。
5. 提供最高 1,800 倍住院日額的醫療保障(註10)。

想了解更多請看：友邦人壽醫路友保定期健康保險  

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