實支實付醫療險最新解析：保險實支實付是什麼？理賠條件與項目

2023 年末金管會宣布，為了讓實支實付醫療險回歸「損害填補原則」，實支實付醫療險未來將改為僅接受「收據正本」申請理賠，也就是說，以「收據副本」申請理賠的實支實付醫療險將停售，也造成一波停售搶購熱潮。
本文針對新制上路後，詳細解析該如何選擇適合的醫療險。

1.實支實付保險重點整理

(1)實支實付是什麼？

相信對於保險商品不熟悉的朋友，一定會想詢問：實支實付是什麼？保險實支實付意思，通常指的是「實支實付醫療險」，大多是以附約的型式設計，通常只能續保到75歲至85歲，85歲後就完全無實支實付保障；再者，附約通常為一年一約，有最高投保及續保年齡之限制，以目前市場觀之，逾75 歲以後續保會較為困難。

實支實付醫療保險的特色，是當被保險人因為疾病或意外傷害事故而支付醫療費時，可根據醫療收據金額向保險公司申請理賠，簡單來說就是依循「損害填補原則」，但理賠金額會有上限，理賠的項目和金額上限，須視保單條款及投保金額而定。

(2)實支實付理賠項目

實支實付的理賠項目大致上可歸納為以下 3 類：

A.住院病房費

主要針對健保不給付的差額，像是自費升等病房、膳食費（管灌飲食除外）、護理費（特別護士除外）等，都是常見的理賠項目。

B.手術費

手術費理賠項目相當複雜，需視個別保單條款而定，有些保單僅理賠住院手術，有些則包含不需住院的門診手術，建議購買前仔細閱讀保單條款。

C.醫療雜費

基本上，只要不屬於前述 2 大項之一的費用，就被列為「醫療雜費」，包括健保不給付的醫療自費項目，如藥物（標靶藥物、止痛針、麻醉劑等）、耗材（心臟支架、水晶體、人工關節等），但病患個人的用品、或非醫療必要的費用均不在給付範圍內。

實支實付理賠條件及注意事項

實支實付保險得申請理賠之前提，須因意外傷害事故或是疾病所導致之住院或手術。

需要注意的是，有一些大眾認知是「門診手術」的，並非《全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準》規定及保單條款定義的手術，而是屬於「處置」，例如：雷射手術、清創手術、尿路結石體外震波碎石術等。這些治療名稱上雖有「手術」兩字，但因非屬《全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準》第二部第二章第七節的手術，定義上僅為「處置」，故如保單條款之給付項目無給付相關處置保險金者，被保險人就無法獲得理賠。

2.新制下的實支實付醫療險有什麼不一樣？

金管會宣布，新制下的實支實付醫療險均須符合「損害填補原則」，即保戶以正本理賠、保險公司損失分攤，說明如下： 

(1)保戶僅得以醫療收據正本申請理賠

新制下之實支實付醫療險，保戶僅能以收據正本申請理賠，不可用副本申請。換句話說，未來如果購買兩家或多家不同保險公司的實支實付醫療險，因收據正本只有一份，就只能先選擇向一家保險公司申請理賠，如在第一家公司未能獲得全額理賠，則差額部分可再向第二家或第三家保險公司提出申請。但以前購買可副本理賠的實支實付醫療險，則不受影響。

(2)保險公司損失分攤機制

所謂「損失分攤機制」，指的是保戶提出申請的醫療費用應由所有承保公司共同分攤，且各家保險公司的理賠金額不能超過保戶實際支出的總醫療費用。但因各家保險公司間之保單條款不一致，仍需要各大保險公司共同商議出相關配套措施。

3.2024 年新制上路後醫療險推薦怎麼買？QA一次解答

(1)我適合買「實支實付」還是「定額給付」醫療險？

「實支實付」與「定額給付」兩種醫療險各有優缺點，仍視個人需求與狀況而定，如果想將所有醫療費用轉嫁，可選擇「實支實付」，但需注意保單條款約定之給付額度限制；如果擔心住院天數長，可能產生看護費或薪資等損失，則可選擇「定額給付」，保險金在扣除實際醫療支出後，可有多餘的金額得以補貼。

為因應實支實付醫療險未來都只能接受用「收據正本」申請理賠，建議可以同時規劃「實支實付」搭配「定額給付」，拉高保障額度，可以彌補薪資損失或請看護、買營養品等費用。

(2)「定期醫療險」、「終身醫療險」該怎麼選？

若預算許可，年老時仍想要有醫療保障，建議選擇「終身醫療險」為佳；若預算有限不想花太多錢在保險上，則建議選擇「定期醫療險」。

剛出社會的年輕人，或是經濟壓力較大的小資族，一開始選購醫療險，可以優先考慮保費較低的定期醫療險，先求有再求好，把保險的基礎先打好，後續隨著收入漸增，再將未足的保障逐步補齊，才不會讓自己負擔太重喔！

(3)醫療險「住院日額」的保額規劃多少才夠？

自行政院發布之111年醫院平均住院日數統計資料，每位病患平均每次住院天數約為8.6天(註1)。而住院所需的花費，主要包含自費升等病房差額、自費手術、自費藥品醫材、醫師診察治療等部分負擔項目，另外可能還有請看護費用、購買療養品費用等，甚至是病人或家人請假造成的薪資損失。

因此，建議購買住院醫療險時，住院一天的理賠金額至少要3,000元以上，始足以支應基本的自費升等病房差額、自費手術醫材等醫療費用，以提升住院品質，有餘裕時再拉高保額，彌補看護費、療養品及薪資損失等。

(4)投保醫療險注意事項有哪些？

A.比較各家醫療險的理賠範圍

各家醫療險保單條款的理賠範圍都會有些許的差異，尤其是手術理賠，要特別注意手術項目、手術範圍、手術額度等相關資訊，避免術後才發現無法獲得理賠。

B.確認醫療險額度是否足夠

根據健保署統計資料(註2)，醫療雜費是醫療費用中占比最高的，約占 66%；因此，如若有購買「實支實付」醫療險，建議醫療雜費額度最好要 20 萬以上。如購買「定額給付」醫療險，則須注意投保之住院日額是否足夠以支應醫療費用。

C.確認疾病等待期有多久

大部分的醫療險為了避免有心人士帶病投保，都有約 30 天的疾病等待期，只要在保單生效後的 30 日內發生保險事故，保險公司是會拒絕理賠的，大家要特別注意。

D.醫療險保單條款的除外責任為何

所謂的「除外責任」，指的是保險公司不理賠的項目，以醫療險來說，牙齒相關的手術就是很常見「除外責任」。另外，若保險公司在個別的保單中批註特定疾病除外，之後若發生與該疾病相關醫療行為，也會不予理賠。

4.友邦人壽熱門醫療險推薦哪張？

(1)友邦人壽友醫靠定期保險

保險商品特色：

1. 醫療保障最高360萬元+意外保障最高400萬元，小錢輕鬆可享大保障！(註3,4)
2. 住院日額最高給付8,000元/天，住院費用免煩惱(註5)。
3. 手術理賠包含：包含門診手術保險金、住院手術保險金、重大手術保險金，大小手術都有保(註6)。
4. 常見 4 項手術醫材購置補助保險金，每次10萬元(註7)。
5. 契約有效期間內，每屆滿 5 年就可領到生存保險金(註8)。

*想了解更多請看：友邦人壽友醫靠定期保險

(2)友邦人壽老有所醫定期健康保險

保險商品特色：

1. 專為長青族群設計，投保年齡 50 歲~80歲，提供最高240萬醫療保障(註9)。

2. 一張保單即可享有住院+手術+特定傷病+壽險完整保障。

3. 住院每日給付最高5,000元(註10) 可用於病房升等或提高醫療品質！

4. 手術住院期間，無須收集繁雜單據，每次定額給付。

5. 契約有效期間內，每屆滿 5 年就可領到生存保險金(註8)。

*想了解更多請看：友邦人壽老有所醫定期健康保險 

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